Historia natural y etiopatogenia de la enfermedad del manguito rotador – Parte I

El manguito rotador (MR) está formado por los tendones Supraespinoso, Infraespinoso, Redondo menor y Subescapular y posee 3 funciones principales, rotar el húmero respecto de la escápula, estabilizar la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea (compresión de la cavidad) y proporcionar equilibrio muscular.

La etiología de la rotura del MR se ha relacionado clásicamente con factores extrínsecos, como variaciones del arco coracoacromial y la forma del acromion (acromion gancho). Estudios recientes sugieren que la etiología es más compleja, adquiriendo mayor importancia los factores intrínsecos. El manguito está sometido a factores adversos como la tracción, compresión, contusión, abrasión subacromial… pero el factor más importante parece ser la degeneración por envejecimiento. Hay estudios recientes que comparando pacientes asintomáticos menores y mayores de 40 años, encontraron un descenso del flujo sanguíneo del tendón del supraespinoso con la edad, lo que puede implicar un papel importante en los cambios degenerativos intrínsecos del manguito.

La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta por cambios en la disposición celular, depósitos de calcio, engrosamiento fibrinoide, degeneración grasa y desgarros; éstos suelen aparecer en la superficie profunda y se extienden en sentido externo, (siendo difícil de explicar por la erosión con el acromion).

Las fibras profundas y anteriores del manguito cerca de su inserción en el troquiter, son las más vulnerables al desgarro y las menos vascularizadas. En estudios de desgarros intratendinosos se vio que las lesiones no tienden a regenerarse ni a curar, es más, la tendencia es a la progresión a una rotura completa del manguito. El dolor de los desgarros de espesor parcial provoca una inhibición refleja de la acción muscular que junto a la pérdida de fuerza hace que el músculo pierda eficacia en cuanto al equilibrio y estabilidad por un lado, y por otro aumenta la concentración de cargas en los márgenes sanos alrededor de la rotura que progresivamente provocan una rotura por sobreuso e hipoxia tisular, extendiéndose la rotura a estos márgenes y estableciendo un círculo cerrado.

Con la degeneración progresiva se pierde el efecto espaciador del tendón y la cabeza humeral se desplaza hacia arriba imponiendo una mayor carga el tendón bicipital. Cuando el manguito no puede impedir el ascenso de la cabeza humeral este queda aplastado entre la cabeza y el arco coracoacromial. Entonces aparece la abrasión con el movimiento, aumentando todavía más la degeneración, y apareciendo osteofitos por tracción en el ligamento coracoacromial. En la deficiencia crónica del manguito, la erosión de la porción superior de la cavidad glenoidea deja el hombro con tendencia permanente a la subluxación superior, apareciendo lesiones en el cartílago articular humeral (artropatía por desgarro del manguito).

Son necesarias más investigaciones antes de llegar a conclusiones definitivas respecto a la etiología. Es probable que influyan factores tanto intrínsecos como extrínsecos, así como factores relacionados con el paciente.