Lesiones del hombro en los deportes de raqueta, desde la lesión a la readaptación. Parte I: exigencias del tenis moderno

Los deportes con movimientos repetidos por encima de la cabeza, ejercen una gran tensión en el hombro y a menudo con rangos de movimientos extremos, siendo común el hombro, un lugar frecuente de patología y discapacidad para el atleta. Cada deportista, dependiendo del deporte que practique, presentará lesiones en el hombro que supone importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos que requieren una gran compresión  tanto de la BIOMECÁNICA del hombro como de la patologías específicas que afectan a esta articulación con cada deporte.

Los atletas que practican deportes de raqueta o lanzamiento, realizan movimientos de aceleración y desaceleración de sus hombros de forma repetida con un amplio arco de movimientos en todos los ejes del espacio, causando microtraumatismo repetidos en los estabilizadores estáticos y dinámicos de las articulaciones glenohumerales y escapulotorácicos.

El hombro forma parte de la cintura escapulohumerotorácica y la forman las articulaciones glenohumeral (hombro), acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. Si visualizamos este complejo articular, observamos que es una articulación en suspensión (no de carga) dotada de gran movilidad en todos los planos del cuerpo y debe estar en equilibrio entre movilidad y una gran estabilidad para que pueda ser funcional, máximo en deportes de raqueta, donde en determinados golpes forzamos al máximo esos elementos estabilizadores

El equilibrio entre estabilidad y movilidad es deportes de alta demanda funcional, puede ser muy frágil si el deportista no tiene en cuenta una correcta preparación de las estructuras estabilizadoras del hombro.

Los estabilizadores del hombro pueden ser estáticos y dinámicos. Hagamos un poco de repaso anatómico y funcional de estas estructuras fundamentales para la práctica deportiva.

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS o INTRÍNSECOS: Contribuyen fundamentalmente a la estabilidad en los movimientos extremos y son:

      -Estructura ósea:

F.H. Netter. Colecciones CIBA Tomo VIII/1A

                           *Cavidad glenoidea: 7,4º retroversión

                           *Cabeza humeral:  curvatura de radio

              -Presión negativa intraarticular

              -Fuerzas de compresión

               -Labrum:

                           *Incrementa el área de contacto con la cabeza humeral

                           *Inserción de LGH y cápsula

                           *Integridad: Presión Negativa Intraarticular

– Cápsula (3 capas de fibras de colágeno): su integridad contribuye a mantener la presión negativa intraarticular

              -Tendón del bíceps

              -Ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior): se han considerado los estabilizadores primarios del hombro y su insuficiencia es la principal causa de inestabilidad glenohumeral anterior.

Desempeñan un papel primordial en la estabilización del hombro en las posiciones extremas del arco de movilidad. La cápsula y los ligamentos dan el aspecto de laxos en todos los movimientos del hombro, pero se tensan en últimos grado de movilidad actuando como estabilizadores.

ESTABILIZADORES DINÁMICOS o EXTRÍNSECOS. Son músculos que al contraerse colaboran de forma excelente en la estabilidad de la cintura escapulohumerotorácica y su correcto desarrollo, tonicidad y funcionalidad, permiten un normal funcionamiento del hombro en la actividades deportivas. Son sobre estas estructuras, sobre las que podemos actuar con medidas rehabilitadoras y fisioterapéuticas cuando el deportista presenta disconfort o inestabilidad, para fortalecerlas y aumentar el grado de estabilidad. Los principales estabilizadores dinámicos son:

Tendones/músculos manguito rotador

Manguito rotador

            -Supraespinoso

            -Infraespinoso

           -Redondo menor

           –Subescapular 

-Deltoides

-Pectoral mayor

-Latissimus dorsi

Músculos de la cintura escapular:

        *Serrato Anterior          

        *Trapecio

        *Elevador de la escápular

        *Romboides mayor y menor

*Pectoral menor

TENIS MODERNO

El tenis moderno y en general los deportes de raqueta actuales (pádel, frontón…), les exigen al tenista o jugador de raqueta una preparación física muy potente, convirtiendo al jugador en auténticos atletas con una gran preparación física para dar respuesta correcta a las altas demandas de la competición -muchos torneos y cada vez mas exigentes a lo largo de una temporada-. Las nuevas características del deporte de raqueta moderno exigen:

1. Potencia y fuerza (servicios a 249 Km/h)/ velocidad

2. Preparación física exigente, entrenamiento preventivo: fortalecimiento músculo-tendinoso y desarrollo FEM (Flexibilidad/Elasticidad/Movilidad articular)

3. Utilización de la energía generada en los MMII (cadena cinética)

Un hombro funcional 100% para la práctica de un deporte de raqueta en condiciones idóneas necesita de un equilibrio funcional de todas las partes estructurales del hombro: estabilizadores estáticos y dinámicos de hombro y escápula, buen desarrollo de fuerza y tonicidad muscular y correcto equilibrio propioceptivo, pero no debemos olvidar que para dotar de potencia a los golpes en el tenis moderno, debemos desarrollar correctamente la cadena cinética desde los pies hasta la mano pasando por todo el MMII, columna, cintura escapulotorácica, hombro, MMSS y mano para transmitir la energía del cordado de la raqueta a la pelota.

Alteración estabilizadores intrínsecos/extrínsecos >>>  Desequilibrio funcional/Macroinestabilidad o microinestabilidad/Alteración funcional  >>>>   DISMINUCION RENDIMIENTO DEPORTIVA  Y LESIONES

Alteración de la cadena cinética >>>> Desequilibrio funcional/Disminución rendimiento deportivo/ Lesiones en MMII, columna y MMSS

EPIDEMILOGIA DE LAS LESIONES DEL TENIS

Incidencia de Lesiones en Tenistas Profesionales. Análisis de las condiciones médicas ocurridas durante 6 ediciones del ATP 250 de Buenos Aires:

Incidencia de lesiones y análisis de las condiciones médicas que sufrieron los tenistas que jugaron el ATP de Buenos Aires durante los años 2011 a 2016.   Quinientos cincuenta y seis <em>jugadores </em>disputaron el torneo en las 6 edicio­nes, resultando en un valor de exposición de <em>1036 jugadores</em> (se contabilizan juntos para todos los datos los partidos de singles y dobles). Se jugaron 426 partidos, y la cantidad total de horas de juego fue de 605.

Miembro Superior 27%Tronco/Espalda/Abdomen 20%Miembro Inferior 40%Otras zonas 13%
Hombro                     10%
Codo                           12%
Muñeca                        5%
Rodilla             15%
Pie                    12%
Tobillo                8%
Pantorrilla         5%
Cadera
Cabeza
Ojo…

En la mayorías de trabajos sobre el tenis moderno recogen que el dolor en hombro o codo dominante en algún momento de su práctica deportiva del atleta/deportista:

                                          74% de los hombres

                                          60% de las mujeres

Todas estas cifras y muchas más que podemos recoger de la literatura médica, nos obligan a priorizar el conocimiento de las estructuras anatómicas y biomecánicas que intervienen en la práctica de los deportes de raqueta tanto amateurs como profesionales, y poner la medidas necesarias para aumentar la eficacia y rendimiento deportivo y por supuesto evitar la lesiones que pueden mermar los eficacia en el juego y en los resultados, por tanto en el ranking del deportista.

En la próxima actualización hablaremos de las lesiones más frecuentes en los deportes de raqueta y su manejo y espero poder entrevistar a un experto fisioterapeuta relacionado en el mundo de la alta competición del tenis.

Dr. Sánchez Alepuz
Jefe de Servicio COT Hospital IMED Valencia
Doctor en Medicina y Cirugía
Unidad Hombro y Cirugía Deportiva
Hospital IMED Valencia

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Las lesiones de hombro necesitan ser abordadas por superespecialistas en este campo

El hombro es una articulación con unas características muy peculiares; tiene una movilidad superior a la de cualquier otra articulación del cuerpo y con una amplitud de movimiento casi global en todos los planos y ejes del espacio. Toda esta amplitud de movimientos va asociada a una gran estabilidad de la articulación, lo que hace que la articulación del hombro no sufra luxaciones, a pesar de forzarla con movimientos incluso extremos.

Sin embargo, la práctica de algunos tipos de deportes puede provocar lesiones que en la mayoría de los casos están producidas por causas traumáticas, golpes directos o caídas sobre el brazo. También existe lesiones por desgaste que provocan microtraumatismos de repetición en las estructuras que conforman la articulación del hombro.

Estas lesiones afectan tanto a deportistas profesionales como aficionados y especialmente se dan en aquellos deportes donde practican lanzamientos por encima de la cabeza, como el béisbol, balonmano, voléy  y tenis, y en deportes donde son imprescindibles grandes rangos de movilidad con repeticiones muy frecuentes como en la natación.

El Dr. Eduardo Sánchez Alepuz, Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital IMED de Valencia, es uno de los mayores expertos nacionales en patología de hombro. Director de diversos cursos y congresos sobre esta articulación, el doctor Alepuz analiza cuáles son las lesiones más frecuentes en deportistas.

Entrevista publicada en Valencia Plaza

¿Qué tipos de lesiones encontramos en los deportistas?

El hombro del deportista es lo que llamamos todo un manual de posibles lesiones que pueden aparecer. Si nos preguntamos qué tipo de lesiones puede aparecer en un hombro de deportista podemos decir todas. Desde lesiones y roturas del manguito rotador, luxaciones recidivantes del hombro, es decir, que el hombro se sale con mucha frecuencia, luxaciones de otras articulaciones como la acromioclavicular, típicas de los ciclistas cuando se caen sobre ese hombro, etc. En general, todo tipo de lesión puede aparecer en el hombro del deportista.

¿Podemos subdividir los deportes por el tipo de lesiones que suelen presentar?

Según el tipo de deporte, son más frecuentes un tipo de lesiones u otras. Por ejemplo, un jugador de pádel que se pega contra la pared o el ciclista que se cae sobre la parte lateral del hombro va a sufrir lesiones de la articulación acromioclavicular: luxaciones, esguinces, etc. Un paciente que tiene impacto directo en el hombro como jugadores de rugby o cualquier caída grave, puede tener más tendencia a tener luxaciones recidivantes en el hombro. Otro tipo de pacientes que tienen que hacer muchos movimientos y ciclos de repeticiones con la actividad deportiva, suelen tener también problemas de inestabilidades o microinestabilidades. En general, el hombro del deportista es todo un manual de lesiones y podemos encontrar todo tipo, por lo que siempre hay que hacer una gran valoración del tipo de lesión, de tipo de deporte y del tipo de paciente para aplicar las mejores técnicas en cada caso.

Además de la cirugía, ¿qué otros tratamientos podemos aplicar?

La cirugía en un deportista muchas veces tiene que ser la última opción. Hay dos tipos de acciones muy importantes. Para mí la fundamental es un análisis del tipo de deporte que practicamos cada uno de nosotros y hacer medidas preventivas para no lesionarse. Eso sería el marco ideal. Una vez establecida la lesión, hay que valorar qué tipo de lesión tenemos, porque no todas las lesiones van a ser una rotura del manguito. Es muy frecuente las tendinopatías,  los grados de micro inestabilidad, las alteraciones en la movilidad de los músculos de la paletilla, etc. Hay muchas lesiones que requieren un buen concepto de la lesión y un buen tratamiento rehabilitador. Esto además acompañado del tratamiento de fisioterapeutas y realizadores funcionales que conozcan muy bien la patología del hombro.

¿Qué otras alternativas y tratamientos existen?

Hay otra serie de alternativas que hoy estamos utilizando mucho en el mundo del deporte que son las terapias biológicas, para intentar acortar y que esa lesión dure lo menos posible. Un ejemplo son las famosas infiltraciones con factores de crecimiento del famoso PRP o células madre. En definitiva, a día de hoy, tenemos una serie de alternativas biológicas para muchas lesiones del hombro del deportista.

El hombro necesita y recomendamos que sea abordado por especialistas en este campo, super-especialistas en la cirugía del hombro. En IMED Valencia contamos con un equipo de cirujanos del hombro con una dilatada experiencia en todo tipo de lesiones. Estamos hablando de la articulación del cuerpo con mayor movilidad en todos los ejes, pero además lo curioso es que es una articulación que está suspendida. El húmero se suspende sobre una paletilla y eso lo hace muy vulnerable a las luxaciones. Es una articulación inestable por definición. Por tanto, aquí jugamos con la balanza del equilibrio: la estabilidad de esta articulación y la gran movilidad que tiene.

¿Puede hablarnos más sobre las infiltraciones con factores de crecimiento?

El PRP lo utilizamos mucho en la medicina deportiva es, como dice sus siglas, Plasma Rico en Proteínas. En IMED Valencia lo tratamos en el quirófano en condiciones de asepsia máxima y extraemos sangre del paciente, unos 5-10 ml de sangre. En una centrifugadora ponemos esa sangre y con una serie de características de tiempo y RPM, extraemos de las plaquetas estas proteínas, que son los factores inductores del crecimiento.

Este líquido que obtenemos con la centrifugación de la sangre y que posteriormente aplicamos mediante una jeringuilla en la zona afectada tiene bastantes indicaciones, pero fundamentalmente lo utilizamos para procesos inflamatorios, lo que llamamos tendinopatías. También está indicado para determinados tipos de inflamaciones faciales, sobre todo en el corredor en las fascitis plantares son muy importantes.

¿Alguna otra aplicación reseñable?

Su uso también tiene su ventaja en algún tipo de condropatía, que son inflamaciones por el sobreuso del cartílago articular. El PRP tiene un factor inductor del crecimiento, pero también tiene un efecto analgésico y de mejora de ese dolor y de esa inflamación, lo que hace que el deportista pueda reincorporarse nuevamente a su actividad o a su deporte habitual.

Con una buena indicación el PRP da unos resultados excelentes y está muy indicado en muchas patologías del hombro del deportista.

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Las lesiones del manguito rotador: ¿una epidemia?

¿Por qué decimos que las lesiones del manguito rotador es una epidemia? La patología del manguito rotador es la tercera en frecuencia de las patologías del sistema musculoesquelético con un 16%, por detrás de la patología lumbar y de la rodilla. La importancia de estos datos no solo es por su alta prevalencia sino por la alta incapacidad funcional que supone a los pacientes con una limtación en sus actividades diarias, laborales y deportivas y el coste a nivel económico en pacientes con lesiones de manguito en edad laboral.

¿Por qué se lesiona el manguito rotador?

Las lesiones del manguito son el resultado de causas mutifactoriales:

  1. Factores intrínsecos del propio paciente (hipovascularidad y alteraciones metabólicas relacionadas con el envejecimiento)
  2. Factor extrínsecos por traumatismos de repetición, sobreusos, pinzamientos, lesiones agudas…

La confluencia de estos factores en un paciente puede favorecer la aparición de lesiones del manguito con diferentes grados de complejidad, desde procesos inflamatorios y degenerativos (tendinosis) hasta roturas parciales, completas (pequeñas y grandes) y masivas.

¿Cuál es la incidencia de lesiones del manguito rotador?

La incidencia de lesiones del manguito rotador varía según la edad, teniendo dos pico de máxima incidencia, en mayores de 60 años con una incidencia de más del 25% y en mayores de 80 años esta incidencia puede superar el 50% de la población. Obviamente el aumento de incidencia en estas franjas etarias son resultado de factores intrínsecos por envejecimiento tisular. En paciente jóvenes las lesiones del manguito son el resultados, en general, de mecanismos de sobresfuerzos relacionados con el deporte o la actividad laboral o traumatismos agudos.

La prevalencia real no es bien conocida porque la mayoría de trabajos se basan en estudio de la lesión por imagen (ECO y RM), por lo que hay lesiones que pasan desapercibidas y sobre todo no todas las lesiones del manguito cursan con cuadro clínico: dolor, limitación funcional y debilidad. Por tanto en términos reales desconocemos la incidencia verdadera de la enfermedad del manguito rotador en la población en general. Pero por lo que analizamos en este trabajo podemos considerar que la patología o enfermedad del manguito rotador es una «pseudoepidemia del aparato locomotor»

¿Cuáles son los principales factores etiopatogénicos de la enfermedad o patología del manguito rotador?

Además de los ya comentados: hipovascularidad y alteraciones metabólicas relacionadas con el envejecimiento y traumatismos de repetición, sobreusos, pinzamientos, lesiones agudas…, existen otros factores que se han relacionado con estas lesiones como son:

  1. Morfología del acromion. El acromion ganchoso, genera una disminución del espacio subacromial generando un aumento de roce en los tendones del manguito en pacientes sobreuso del hombro. Está teoría que antes tuvo mucha vigencia, actualmente es cuestionada por muchos autores
  2. Factores genéticos. Sin duda soy un convencido del papel que juegan las predisposiciones familiares de tipo genético con la aparición de lesiones en el manguito, de hecho se han relacionado determinados tipos de genes (DEFBI, ESRRB, FGF3, FGF10, FGFR1 entre otros) en la aparición de lesiones del manguito.
  3. Consumo de tabaco, porque la nicotina es un vasoconstrictor por lo que si ya por el envejecimiento tisular hay una disminución del aporte vascular a los tendones del manguito la nicotina o cualquier enfermedad que genere una vasoconstricción favorece la disminución del aporte vascular a los tendones.
  4. Hipercolesterolemia: los depósitos de colesterol disminuyen la elasticidad de los tendones, aumentando el riesgo de rotura
  5. Sobrepeso, diabetes mellitus, otras tendinopatías concomitantes y tratamiento con corticoterapia oral

Eduardo Sánchez Alepuz

Unidad de Hombro. Hospital IMED Valencia


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