Valoración de Enfermería en paciente traumatológico

Manuel Molina

Instrumentista y enfermero Clínica Sánchez Alepuz

La valoración, primer paso del proceso de Enfermería, es la recogida deliberada y sistemática de datos,  para determinados estados de salud y funcional, actuales y pasados de un cliente, y evaluar sus patrones de afrontamiento actuales y pasados.

Los datos se obtienen mediante cinco métodos:

• Entrevista                                                                                                                                                                                     
• Exploración física.                              
• Observación.
• Revisión de registros e informes diagnósticos.
• Colaboración con los compañeros.

La recogida de datos se centra en la identificación en el cliente de:

– Estado de salud presente y pasado.

– Patrones de afrontamiento presentes y pasados (capacidades y limitaciones).

– Estado funcional presente y pasado.

– Respuesta al tratamiento (de enfermería, médico).

– Riesgo de problemas potenciales.

– Deseo de un mayor nivel de bienestar.

El profesional de Enfermería recoge los  datos para determinar la necesidad de un servicio de enfermería y para ayudar a otros profesionales a determinar sus actividades. Por consiguiente, es importante que los profesionales sanitarios intercambien libremente los datos referentes a sus clientes, para aumentar la calidad y la validez de la asistencia sanitaria.

El proceso de valoración

Para realizar una valoración correcta, la enfermera/o debe ser capaz de:

– Comunicarse de forma eficaz.

– Observar sistemáticamente.

– Confirmar e interpretar los datos con exactitud.

 Formato de recogida de datos

La recogida de datos suele presentarse en dos formatos: la valoración basal o de detección y la valoración específica. Cada uno de ellos puede emplearse por separado o en combinación con el otro.

La enfermera/o detecta, diagnostica y trata dos tipos de respuestas: las que pueden describirse mediante los diagnósticos de enfermería y las que representas problemas interdisciplinarios o de colaboración. Cada uno requiere un enfoque de valoración diferente.

 Valoración de detección

 Una valoración inicial, de base o de detección implica la recogida de una serie predeterminada de datos durante el primer contacto con el cliente. Esta valoración sirve como herramienta para “estrechar el universo de posibilidades” (Gordon, 1994). Durante esta etapa, la enfermera/o interpreta los datos como significativos o no significativos.

Fundamentos de valoración

 La valoración de enfermería debe centrarse en la recogida de datos que validen los diagnósticos de enfermería. El sistema de Gordon de patrones funcionales de salud proporciona un formato excelente y adecuado para la recogida de datos de enfermería.

 Patrones funcionales de salud

 Para guiar a la enfermera/o en la recogida de datos que determinen el estado de salud y funcionamiento de un individuo o grupo, Gordon desarrolló un sistema para organizar una valoración de enfermería basada en la función. Una vez finalizada la recogida de datos, la enfermera y el cliente pueden determinar un funcionamiento positivo o alterado, o una situación de riesgo de alteración de funcionamiento. Un funcionamiento alterado se define como aquel que es interpretado por el cliente (individuo o grupo) como un cambio negativo o como indeseable. Estos patrones funcionales de salud comprenden:

1. Patrón de percepción de salud-control de la salud.             
2. Patrón nutricional-metabólico.
3. Patrón de eliminación.
4. Patrón de actividad-ejercicio.
5. Patrón de sueño-reposo.
6. Patrón cognoscitivo-perceptivo.
7. Patrón de percepción de sí mismo-autoconcepto.
8. Patrones de rol-relaciones.
9. Patrón de sexualidad-reproducción.
10. Patrones de afrontamiento-tolerancia al estrés.
11. Patrón de valores-creencias.

Estos patrones funcionales de salud están interrelacionados y son interactivos e interdependientes. Cuando se valora el estado funcional de salud, la enfermera debe de animar al cliente para que comparta con ella sus patrones de funcionamiento actuales y pasados.

Al recoger los datos en función de los patrones funcionales de salud, la enfermera pregunta, observa y evalúa al cliente o la familia.

Valoración física

 Además de la valoración del patrón funcional, la enfermera/o también recoge datos con el funcionamiento del sistema corporal. La valoración física, que es la recopilación de datos objetivos referentes al estado físico del cliente, abarca una exploración de pies a cabeza y enfocada hacia los sistemas corporales. Las técnicas empleadas comprenden la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Hay que tener en cuenta que la separación entre patrones funcionales de salud y valoración física se establece sólo con fines organizativos. Ninguna estructura de valoración de enfermería útil puede restringir la recogida de datos reales de tal manera. Como los seres humanos son sistemas abiertos, un funcionamiento alterado en un patrón funcional de salud influye invariablemente en el funcionamiento del sistema corporal o de otro patrón funcional.

Valencia a 12/9/2016